Lawrence Green mencoba
menganalisis perilaku manusia dari tingkat kesehatan. Kesehatan seseorang atau
masyrakat dipengaruhi oleh dua faktor pokok, yakni faktor perilaku (behavior causes) dan faktor di luar
perilaku (non-behaviour causes).
Selanjutnya perilaku itu sendiri ditentukan atau terbentuk dari 3 faktor :
1. Faktor-faktor predisposisi (Predisposing
factors), yang terwujud dalam pengetahuan, sikap, kepercayaan, keyakinan,
nilai-nilai, dan sebagainya.
2.
Faktor-faktor pendukung (Enabling
factors), yang terwujud dalam fasilitas-fasilitas atau sarana-sarana,
alat-alat kontrasepsi, jamban, dan sebagainya.
3. Faktor-faktor pendorong (Renforcing
factors) yang terwujud dalam sikap dan Perilaku petugas kesehatan atau
petugas lain, yang merupakan kelompok referensi dari perilaku masyarakat.
Teori Lawrence W Green
merupakan salah satu teori modifikasi perubahan perilaku yang dapat digunakan
dalam mendiagnosis masalah kesehatan ataupun sebagai alat untuk merencanakan
suatu kegiatan perencanaan kesehatan atau mengembangkan suatu model pendekatan
yang dapat digunakan untuk membuat perencanaan kesehatan yang dikenal dengan kerangka kerja Precede dan
Proceed. Kerangka kerja precede mempertimbangkan beberapa faktor yang
membentuk status kesehatan dan membantu perencana terfokus pada faktor tersebut
sebagai target untuk intervensi.
Menurut Green (1980)
penggunaan kerangka kerja PRECEDE and PROCEED adalah sebagai berikut:
PRECEDE terdiri dari:
1.
Predisposing;
2.
Reinforcing;
3. Enabling
cause in educational diagnosis and evaluation
Akan
memberikan wawasan spesifik menyangkut evaluasi. Kerangka kerja ini menunjukkan
sasaran yang sangat terarah untuk intervensi. PRECEDE digunakan pada fase
diagnosis masalah, penetapan prioritas dan tujuan program.
PROCEED terdiri dari:
1.
Policy
2.
Regulation
3. Organizational
and environmental development
Menampilkan
kriteria tahapan kebijakan dan implementasi serta evaluasi.
Precede mengarahkan perhatian awal
pendidik kesehatan terhadap keluaran dan bukan terhadap masukan dan memaksanya
memulai proses perencanaan pendidikan kesehatan dari ujung “Keluaran”. Ini
mendorong munculnya pertanyaan “mengapa” sebelum pertanyaan “bagaimana”. Dari
sudut perencanaan, apa yang terlihat sebagai ujung yang salah sebagai tempat
untuk memulai, kenyataannya adalah sesuatu yang benar. Orang mulai dengan
keluaran akhir, kemudian bertanya tentang apa yang harus mendahului keluaran
itu, yakni dengan cara menentukan sebab-sebab keluaran itu. Dinyatakan dalam cara
lain, semua faktor yang penting untuk suatu keluaran harus didiagnosis sebelum
intervensi dirancang; jika tidak, intervensi akan didasarkan atas dasar tebakan
(kira-kira) dan mempunyai resiko salah arah.
Bekerja
menggunakan precede dan proceed, mengajak orang berpikir deduktif, untuk
memulai dengan akibat akhir dan bekerja ke belakang ke arah sebab-sebab yang
asli.
Adapun
penjelasan dari tiap fase dalam kerangka Precede Proceed Theory adalah sebagai
berikut:
1.
Fase
1 (diagnosa sosial)
Adalah proses penentuan persepsi seseorang terhadap
kebutuhan dan kualitas hidupnya dan aspirasi untuk lebih baik lagi, dengan
penerapan berbagai informasi yang didesain sebelumnya. Partisipasi masyarakat
adalah sebuah konsep pondasi dalam diagnosis sosial dan telah lama menjadi
prinsip dasar bagi kesehatan dan pengembangan komunitas. Hubungan sehat dengan
kualitas hidup merupakan hubungan sebab akibat.
Input pendidikan kesehatan, kebijakan, regulasi dan organisasi
menyebabkan perubahan out come, yaitu kualitas hidup. Fase ini membantu
masyarakat (community) menilai
kualitas hidupnya tidak hanya pada kesehatan. Adapun untuk melakukan diagnosa
sosial dilaksanakan dengan mengidentifikasi masalah kesehatan melalui review
literature (hasil-hasil penelitian), data (misalnya BPS, Media massa), group
method.
Hubungan sebab akibat dapat terjadi secara langsung
melalui kebijakan sosial, intervensi pelayanan sosial, kebijakan kesehatan dan
program kesehatan.
a.
Bagian
atas yaitu kebijakan sosial atau keadaan sosial, mengindikasikan masalah
kesehatan mempengaruhi kualitas hidup, sehingga kualitas hidup dapat memotivasi
dan mampu mengatasi berbagai masalah kesehatan.
Kualitas hidup sulit diukur dan sulit didefinisikan;
ukuran obyektif (indikator sosial), yaitu angka pengangguran, kepadatan hunian,
kualitas air. Ukuran subyektif
(informasi dari anggota masyarakat tentang kepuasan hidup, kejadian
hidup yang membuat stress, individu dan sumber daya sosial.
b.
Bagian
bawah yaitu intervensi kesehatan, mengindikasikan kondisi sosial dan kualitas
hidup dipengaruhi oleh masalah kesehatan.
2.
Fase
2 (diagnosa epidemiologi)
Masalah kesehatan merupakan hal yang sangat
berpengaruh terhadap kualitas hidup seseorang, baik langsung maupun tidak
langsung. Yaitu penelusuran masalah-masalah kesehatan yang dapat menjadi
penyebab dari diagnosa sosial yang telah diprioritaskan. Ini perlu dilihat data
kesehatan yang ada dimasyarakat berdasarkan indikator kesehatan yang bersifat
negatif yaitu morbiditas dan mortalitas, serta yang bersifat positif yaitu
angka harapan hidup, cakupan air bersih, cakupan rumah sehat.
Untuk menentukan prioritas masalah kesehatan,
dilakukan dengan beberapa tahapan, diantaranya:
a.
Masalah
yang mempunyai dampak terbesar pada kematian, kesakitan, lama hari kehilangan
kerja, biaya rehabilitasi, dan lain-lain.
b.
Apakah
kelompok ibu dan anak-anak yang mempunyai resiko.
c.
Masalah
kesehatan yang paling rentan untuk intervensi.
d.
Masalah
yang merupakan daya ungkit tinggi dalam meningkatkan status kesehatan, economic savings.
e.
Masalah
yang belum pernah disentuh atau di intervensi.
f.
Apakah
merupakan prioritas daerah/ nasional.
3.
Fase
3 (diagnosa perilaku dan lingkungan)
Pada fase ini terdiri dari 5 tahapan, antara lain:
a.
Memisahkan
penyebab perilaku dan non perilaku dari masalah kesehatan.
b.
Mengembangkan
penyebab perilaku
1)
Preventive
behaviour (primary, secondary, tertiary)
2)
Treatment
behaviour
c.
Melihat important perilaku
1)
Frekuensi
terjadinya perilaku
2)
Terlihat
hubungan yang nyata dengan masalah kesehatan
d.
Melihat
changebility perilaku
e.
Memilih
target perilaku
Untuk
mengidentifikasi masalah perilaku yang mempengaruhi status kesehatan, digunakan
indikator perilaku seperti:
pemanfaatan pelayanan kesehatan (utilisasi), upaya pencegahan (prevention
action), pola konsumsi makanan (consumtion pattern), kepatuhan (compliance),
upaya pemeliharaan sendiri (self care).
Untuk
mendiagnosa lingkungan diperlukan lima tahap, yaitu: membedakan penyebab
perilaku dan non perilaku; menghilangkan penyebab non perilaku yang tidak bisa
diubah; melihat important faktor lingkungan, melihat changeability faktor
lingkungan, memilih target lingkungan.
4.
Fase
4 (diagnosa pendidikan dan organisasi )
Mengidentifikasi kondisi-kondisi
perilaku dan lingkungan yang status kesehatan atau kualitas hidup dengan
memperhatikan faktor-faktor penyebabnya. Mengidentifikasi faktor-faktor yang
harus diubah untuk kelangsungan perubahan perilaku dan lingkungan. Merupakan
target antara atau tujuan dari program.
Ada 3 kelompok masalah yang
berpengaruh terhadap perilaku, yaitu:
a.
Faktor
predisposisi (predisposing factor):
pengetahuan, sikap, kepercayaan, keyakinan, nilai, dan lain-lain.
b.
Faktor
penguat (reinforcing factor):
perilaku petugas kesehatan atau petugas lain, dan lain-lain.
c.
Faktor
pemungkin (enabling factor):
lingkungan fisik tersedia atau tidak tersedianya fasilitas-fasilitas atau
sarana-sarana kesehatan, dan lain-lain.
Tahap proses
menyeleksi faktor dan mengatur program:
a.
Identifikasi
dan menetapkan faktor-faktor menjadi 3 kategori
Mengidentifikasi penyebab-penyebab perilaku dan
dipilah-pilah sesuai dengan 3 kategori yang ada: predisposing, enabling,
reinforcing factors.
Metode:
1)
Formal
a)
Literatur
b)
Checklist
dan kuesioner
2)
Informal
a)
Brainstorming
b)
Normal
group process (NGP)
b.
Menetapkan
prioritas antara kategori
Menetapkan faktor mana yang menjadi obyek
intervensi, dan seberapa penting dari ke-3 faktor yang ada.
c.
Menetapkan
prioritas dalam kategori
Berdasarkan pertimbangan:
1)
Important:
prevalensi, penting dan segera di atasi menurut logis, pengalaman, data dan
teori
2)
Immediacy:
seberapa penting
3)
Necessity:
mungkin prevalensi rendah, tapi masih harus dimunculkan perubahan lingkungan
dan perilaku yang terjadi
4)
Changeability:
mudah untuk diubah
5.
Fase
5 (diagnosa administrasi dan kebijakan)
Pada fase ini dilakukan analisis kebijakan, sumber
daya dan kejadian-kejadian dalam organisasi yang mendukung atau menghambat
perkembangan promosi kesehatan.
a.
Administrative diagnosis
1)
Memperkirakan
atau menilai resorces/ sumber daya yang dibutuhkan program
2)
Menilai
resorces yang ada didalam organisasi atau masyarakat
3)
Mengidentifikasi
faktor penghambat dalam mengimplementasi program
Tahap diagnosa administrasi, antara lain:
1)
Menilai
kebutuhan sumber daya
a)
Time
b)
Personnel
c)
Budget
2)
Menilai
ketersediaan sumber daya
a)
Personnel
b)
Budgetary contraints (keterbatasan budget)
3)
Menilai
penghambat implementasi
a)
Staff commitment and
attitude
b)
Goal conflict
c)
Rate of change
d)
Familiarity
e)
Complexity
f)
Space
g)
Community barriers
b.
Policy diagnosis
1)
Menilai
dukungan politik
2)
Dukungan
regulasi atau peraturan
3)
Dukungan
sistem didalam organisasi
4)
Hambatan
yang ada dalam pelaksanaan program
5)
Dukungan
yang memudahkan pelaksanaan program
Tahapan diagnosa kebijakan, antara lain:
1)
Menilai
kebijakan, regulasi dan organisasi
a)
Issue of loyality
b)
Consistency
c)
Flexibility
d)
Administrative of
professional direction
2)
Menilai
kekuatan politik
a)
Level of analysis
b)
The zero-sum game
c)
System approach
d)
Exchange theory
e)
Power equalization
approach
f)
Power educative approach
g)
Conflict approach
h)
Advocacy and education
and community development
Implementasi:
Kunci keberhasilan implementasi:
1.
Pengalaman
2.
Sensitif
terhadap kebutuhan
3.
Fleksibel
dalm situasi kondisi
4.
Fokus
pada tujuan
5.
Sense of humor
Evaluasi
dan accountability:
Evaluasi: membandingkan tujuan
dengan standar object of interest:
1.
Mengukur
quality of life
2.
Indikator
status kesehatan
3.
Faktor
perilaku dan lingkungan
4.
Faktor
predisposing, enabling, reinforcing
5.
Aktivitas
intervensi
6.
Metode
7.
Perubahan
kebijakan, regulasi atau organisasi
8.
Tingkat
keahlian staf
9.
Kualitas
penampilan dan pendidikan
Object of interest:
1.
Input
2.
Intermediate effects
3.
Outcome
Tingkatan Objective:
1.
Ultimate objectives : sosial dan kesehatan
2.
Intermediate objectives: perilaku dan lingkungan
3.
Immediate objective:
educational, regulatory, policy
Tingkat
Evaluasi:
1.
Evaluasi
proses
Evaluasi dari program promosi kesehatan yang
dilaksanakan
2.
Evaluasi
impact
Menilai efek langsung dari program pada target
perilaku (predisposing, enabling, reinforcing factors) dan lingkungan
3.
Evaluasi outcome
Evaluasi terhadap masalah pokok yang pada proses
awal perencanaan akan diperbaiki: satus kesehatan dan quality of life.
DAFTAR PUSTAKA
Ariani. 2011. Analisis Hubungan Pengetahuan, Sikap dengan Tindakan Berdasarkan
Indikator Surveylands Perilaku HIV AIDS pada Wanita Pekerja Seksual.
Surabaya. Departemen Epidemiologi FKM Unair
Green. 1991. Health Promotion Planning An Aducational and Environmental Approach
Second Edition. London.Mayfield publishing company.
Notoatmodjo. 2012. Promosi Kesehatan dan Perilaku Kesehatan.
Jakarta. Rineka Cipta.
